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Le marché de la santé : la place des mutuelles.
Dans un contexte de désengagement de l'assurance maladie et de contrôle des dépenses de santé, le rôle des garanties complémentaires se renforce. Le marché de la complémentaire santé représente 29 milliards d'euros en 2008 et progresse, en raison de l'inflation médicale et des déremboursements successifs de la Sécurité Sociale. Trois types d'organismes sont habilités à gérer la complémentaire santé : les compagnies d'assurance régies par le code des assurances, les institutions de prévoyance régies par le code de la Sécurité Sociale, les mutuelles régies par le code de la mutualité (les courtiers sont des intermédiaires entre le client et l'organisme).
Le secteur des mutuelles est marqué par une vague de rapprochements depuis plusieurs années, tant dans la Fonction publique, que parmi les mutuelles interprofessionnelles (Harmonie Mutualité, Prévadiès...). Cette concentration entraîne fatalement une diminution du nombre de mutuelles, environ 5 000 en 1999 et 2 500 en 2004, 823 mutuelles sont référencées à la mutualité française en 2009 sur les 1700 du marché. La consolidation de ce secteur est la conséquence directe des nouvelles obligations financières et des règles issues du Code de la Mutualité (directives européennes, solvabilité 2), mais elle illustre également l'intensification de la concurrence sur le marché de la complémentaire santé.
Les mutuelles gardent une position dominantes sur le marché, mais sont concurrencées par les autres organismes (institutions de prévoyance et sociétés d'assurance) et par l'offensive de nouveaux entrants (la Poste et les bancassureurs). Aujourd'hui, les assureurs représentent 10% des organismes et réalisent 26% du marché, les institutions de prévoyance représentent 4% des organismes et réalisent 18% du marché, les mutuelles représentent 85% des organismes et réalisent 57% du marché.
Pour maintenir leur position et évoluer pour pouvoir répondre à "l'offre globale", les mutuelles renforcent leur diversification vers le marché de la prévoyance et de l'épargne retraite, en créant leurs propres produits ou en établissant des accords avec un fournisseur.
Vignette à 15% : un risque éventuel.
A compter du 1er janvier 2010, une nouvelle vignette apparaît avec un taux de remboursement de 15% pour certains médicaments dont le Service Médical Rendu est jugé insuffisant ou faible par la Haute Autorité de Santé. C'est l’une des dispositions les plus contestées du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010.
En 2003, 617 médicaments ont vu leur prise en charge diminuer de 65% à 35%. En 2005, le taux de remboursement des veinotoniques passe de 35% à 15% ; ceci a été appliqué pendant deux ans avant un déremboursement total ; les volumes et le chiffre d’affaires de ces produits ont chuté.
Ce taux de 15% peut être socialement discutable et pourrait conduire à terme à une baisse de remboursement massive de l’ensemble des médicaments, même parmi les plus efficaces, ce qui contribuerait à faire peser plus lourdement les dépenses de santé sur les malades. D'un autre côté, avec ce transfert de charge vers les complémentaires santé, c'est la cotisation des mutuelles qui augmentera inévitablement. La crainte est que cette catégorie ne cesse de s'accroître, et de voir des médicaments utiles passés de 100% à 65%, puis à 35% pour finir à 15% de remboursement. D'ailleurs, suite à cette disposition gouvernementale, la Mutualité Française lance une campagne dans la presse pour marquer son opposition à cette mesure avec l'idée que si un médicament est utile il faut le rembourser correctement, et s'il ne l’est pas, il ne faut pas le prendre en charge.
Actuellement, l’accès au remboursement d’un médicament est basé officiellement sur un critère uniquement médical, mais en réalité, l’enjeu économique pour la Sécurité Sociale et pour l’industrie pharmaceutique entre en ligne de compte. La notion d'un service rendu à la collectivité permettrait de comparer l’intérêt médical d’un médicament au regard des stratégies thérapeutiques existantes, et des coûts engendrés ; ces paramètres seraient alors retenus pour rembourser ou non un médicament, en évaluant le rapport du bénéfice au coût.
Résiliation contrat groupe : avant le 31 octobre !
La grande majorité des contrats collectifs de Mutuelle sont renouvelés chaque année par tacite reconduction ; pour avoir la liberté de négocier les conditions de la couverture sociale des salariés pour l'année suivante, il convient d’envoyer un courrier de résiliation « à titre conservatoire » à votre l'organisme assureur actuel avant le 31 octobre de l'année en cours.
Autrement dit, pour changer d'organisme ou pour modifier les termes du contrat à compter du 1er janvier 2010, il faut envoyer le courrier de résiliation avant le 31 octobre 2009.
Cette disposition est inscrite dans le code des assurances, dans l'article L.221-10 du code de la mutualité, et dans les articles L.932-12, R.932-1-6 et L.932-38 du code de la Sécurité Sociale.
Pour faciliter cette démarche, voici un exemple de lettre de résiliation :
à envoyer avant le 31 octobre 2009
Lettre Recommandée avec Accusé de Réception
Organisme assureur (assureur, mutuelle, institution de prévoyance)
Contrat N° ...
Monsieur le directeur,
Par la présente, je vous informe de mon intention de résilier à titre conservatoire le contrat cité en référence, souscrit auprès de votre organisme.
En application des conditions générales et particulières du contrat, cette résiliation sera effective au 31 décembre 2009.
Toutefois, je me réserve la possibilité de reprendre les garanties du contrat au 1er janvier 2010, et dans ce cas, seulement, je vous informerai de ma décision avant le 31 décembre 2009.
Je vous remercie de m’accuser réception de ce courrier.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’assurance de ma considération distinguée.
Mutuelle : les cotisations augmentent en 2010.
Comme chaque année, les dépenses de santé augmentent, de nouvelles mesures gouvernementales sont votées, des phénomènes conjoncturels apparaissent.
Moins de recettes : Le déficit de la branche maladie est prévu à 11,5 milliards d'euros pour 2009 et devrait atteindre 14,6 milliards d'euros en 2010. Sous l’effet de la crise économique et financière, hausse du chômage et faible progression des salaires réduisent les revenus et par conséquent les cotisations sociales, avec une prévision d’évolution de la masse salariale de -2,2 % (900 millions de cotisations sociales en moins pour l’Assurance maladie).
Plus de dépenses : L'évolution des dépenses de santé est estimée à +2,1%, ou +2,9% pour les dépenses de médecine de ville ; ceci impacte l'assurance maladie et les complémentaires santé. Les nouvelles mesures du gouvernement concernant l'augmentation du forfait hospitalier (de 16 € à 18 €, soit 160 millions d'euros) et le déremboursement de certains médicaments (de 35% à 15% pour 110 médicaments, soit 145 millions d'euros) ajoutent quelques points à cette inflation, estimation à +1,80%. L'effet de la grippe A (9 millions d'euros) vient aggraver cela pour une estimation de +0,94%. La revalorisation probable du tarif de consultation des généralistes de 22 € à 23 € aura un impact certain sur l’inflation médicale.
Au regard de ces éléments, les cotisations des complémentaires santé devraient augmenter de 4% à 7%.
Les lunettes.
Les défauts de vision, la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et la presbytie, sont corrigés grâce aux lunettes, aux lentilles ou à la chirurgie correctrice de l'oeil.
Les lunettes sont composées de la monture et des verres. Un large choix de montures existe et chacun trouve son bonheur selon ses goûts et ses possibilités financières. Pour les verres, on distingue différents matériaux et traitements, qui conditionnent le prix.
Les matériaux : verre minéral, verre organique, verre en polycarbonate.
Les traitements : l'anti reflet, l'amincissement, l'anti rayure, la coloration, les verres photochromiques, les traitements hydrophobes, les traitements anti UV.
La prise en charge de la Sécurité Sociale évolue selon la pathologie et le degré de correction, avec une base de remboursement différente pour les enfants et les adultes. La base de remboursement pour une monture adulte est égale à 2.84 €, pour une monture enfant elle est égale à 30.49 €. La base de remboursement pour un verre évolue entre 1.49 € et 43.30 €, remboursé à 65%.
Étant donné le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale par rapport aux prix des lunettes, il apparaît évident qu'une complémentaire santé (mutuelle) est nécessaire.
La mutuelle (individuelle ou entreprise) propose un forfait global, ou un remboursement complémentaire dissocié entre les verres et la monture. Certains contrats proposent des "gammes médicalisées" ou le niveau de remboursement des verres est déterminé en fonction de la correction, la presbytie (verres progressifs) est mieux remboursée que la myopie simple.
