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Nouveaux contrats responsables définis
16 Février 2015 , Rédigé par mutuelle.groupe Publié dans #Juridique
La réforme de la complémentaire santé semble finalisée avec la publication d’une circulaire concernant les contrats de complémentaire santé dits responsables ; après 15 mois d’attente depuis la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale.
Le gouvernement a fait le pari de réguler les tarifs de l’optique et les tarifs des médecins libéraux, spécialistes en particulier en instaurant des notions de planchers et de plafonds de prise en charge par les organismes complémentaires. En revanche, pas de réelle contrainte introduite pour les prothèses dentaires qui présentent pourtant de forts dépassements et sont l'une des causes de renoncement aux soins. Le décret prévoyait une prise en charge intégrale de la participation de l’assuré au forfait journalier hospitalier de 18 €, la circulaire vient préciser que cette obligation concerne uniquement les établissements de santé et pas les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes. Pour les dépassements d’honoraires, la circulaire énonce clairement qu’il n’y aura pas de plafond de remboursement pour les médecins qui respectent le Contrat d’Accès aux Soins.
Le texte de la circulaire établit une distinction claire entre «garanties optionnelles» et assurance «surcomplémentaire», un contrat avec des options est un contrat unique et le respect des critères des contrats responsables doit être regardé pour la base et les options, tandis que le contrat surcomplémentaire est considéré de façon indépendante ; un tableau récapitulant les caractéristiques des contrats «socle» et «surcomplémentaire» devrait lever les ambiguïtés.
