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Opticiens et mutuelles : un business sous surveillance.
La facture de lunettes est trop souvent égale au forfait de la mutuelle. Fausses factures, fraude à la mutuelle, surfacturation des verres pour absorber le coût de montures plus chères… Chez l’opticien, le prix des montures est affiché, mais le tarif des verres est plus difficile à connaître. Il est facile de vendre des verres plus chers, plus le verre est mince plus son coût est élevé, l'application de divers traitements augmente le prix et la marge de l'opticien (anti rayure, anti reflet, hydrophobe...). Beaucoup de commerçants vendent des lunettes de soleil de marque sur la facture de lunettes de vue. Plusieurs lunettes pour le prix d'une, une pratique globalisée depuis plusieurs années, sachant que rien est gratuit et le coût est répercuté sur la facture. Malgré tout, la plupart des opticiens sont honnêtes, et plusieurs procès sont en cours pour concurrence déloyale.
Souvent le client est complice de l'opticien, la surfacturation ne lui coûte rien car la mutuelle couvre le remboursement ; parfois c'est même le client qui demande un arrangement de facture. A contrario, des fraudes à la marchandise peuvent léser les clients, un verre ressemble à un autre verre et certains opticiens peu scrupuleux peuvent facturer un verre de marque et fournir un verre moins performant, notamment pour les verres progressifs.
Le nombre d'opticien en France ne cesse de croitre, 500 nouvelles boutiques en 2009 porte leur nombre à 11 000. Les opticiens font parti des commerçants les mieux rémunérés après les pharmaciens, avec un chiffre d’affaire de 5,6 milliards d’euros en 2008. Face à cette concurrence plus rude, le business est devenu plus agressif, les dépenses d'optique médicale ont augmentées de 30% depuis 10 ans.
Avec ces évolutions du marché, la fraude augmente ; les syndicats d'opticiens ont conscience du phénomène et souhaitent que cela change avec des engagements de bonne conduite ; l'assurance maladie intervient trop peu sur le niveau de remboursement (moins de 5%) pour prendre de réelles mesures. L’action est menée aujourd’hui au niveau des complémentaires santé.
L'escalade du prix des paires de lunettes a eu lieu ces dernières années entre les opticiens et les complémentaires santé. En observant le marché, certains organismes peuvent détecter les opticiens qui exagèrent, avec un coût moyen relevé de 300 €, le commerçant trop souvent à 500 € devient suspect ; mais ce travail de contrôle est trop lourd étant donné les volumes de ventes. Des assureurs ou des mutuelles ont créés des réseaux d'opticien pour favoriser la responsabilisation du marché et cadrer le montant des dépenses selon les critères de correction. La gamme médicalisée proposée par certaines mutuelles aide également à limiter les abus (le niveau de prestation est différent selon le degré de correction ou selon la complexité des verres).
Le poste optique pèse dans le compte de résultat des mutuelles, la régulation des dépenses d’optique peut contribuer à l’équilibre des régimes et à la régulation des augmentations de cotisations des mutuelles d’une année sur l’autre.
La portabilité des droits : plus de 6 mois après.
Le dispositif de la portabilité des droits est opérationnel depuis plus de 6 mois et compte plusieurs bénéficiaires. Les organismes assureurs et gestionnaires de complémentaire santé ou de prévoyance ont rivalisé de réactivité et de services pour accompagner leurs clients. Des "kits", notices, livrets, guides et FAQ ont été mis à disposition par la plupart des meilleurs intervenants du marché.
Le mode de financement choisi par l'entreprise peut présenter des difficultés d'application ; la mutualisation ou le cofinancement. Le cofinancement est simple dans sa mise en place, mais il implique un suivi individualisé de la situation de l'ex-salarié, même le prélèvement autorisé sur le solde de tout compte (simple à mettre en place) peut être source de contentieux. La mutualisation fait porter sur les actifs le coût supplémentaire de la protection sociale des ex-salariés, ce qui est délicat en période de crise, et pose une question philosophique de solidarité envers des salariés licenciés. Résultat, la solution du cofinancement a été plébiscité par les entreprises (surtout dans les PME TPE) ; c'est le mode de financement qui est adapté selon les sociétés, primes périodiques, versement unique global... La portabilité cesse quand l'ex-salarié retrouve un emploi, mais il faut inciter cet ex-salarié à prévenir son ex-employeur lorsqu'il retrouve du travail, l'entreprise doit trouver le moyen d'être prévenue pour éviter de payer inutilement ; la lourdeur administrative repose donc sur l'entreprise.
Les assureurs, IP et mutuelles ont adapté leurs procédures et systèmes de gestion à la portabilité des droits, ils ont également consenti à reporter le délai de six mois lié à l'article quatre de la loi Evin pour articuler ce bénéfice avec l'ANI qui dure 9 mois.
Il reste des incertitudes sur le régime social et fiscal des cotisations et sur le coût du risque de cette population bénéficiaire de la portabilité des droits, ces ex-salariés pourraient être sur-consommateurs et profiter de la période de bénéfice du dispositif pour effectuer tous les soins dentaires et acheter des lunettes... A terme, l'observation liée à l'inquiétude sur ce point pourrait impacter le montant des cotisations des contrats collectifs. Cette question renforce l'action des entreprises et des organismes assureurs vers la maîtrise des dépenses de santé (communication, gestion, réseaux de soins...).
